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De acordo com pesquisa da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), as ações
contra planos de saúde registraram o maior número dos últimos sete anos no
estado de São Paulo. 

Quando o levantamento foi feito
pela primeira vez, entre janeiro e junho de 2011, foram registradas 3.300
ações; em 2017, o número subiu para 14.623, representando um aumento
de 386%.

Apenas no primeiro semestre
deste ano, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) julgou 16.055
processos contra as operadoras, em primeira e segunda instâncias. Entre as
principais causas das ações estão a negativa de tratamento e/ou cobertura e o
reajuste de mensalidades. A pesquisa também indicou que em mais
de 90% dos julgamentos, a decisão do juiz é favorável ao consumidor.

O número é pequeno

Segundo a pesquisa, realizada
trimestralmente, a quantidade de ações vem crescendo, enquanto o número de
beneficiários diminui: nos últimos sete anos, as empresas de planos de saúde
chegaram a perder quase 40.000 beneficiários por ano – em 2011 eram 17.544.330 milhões de consumidores, agora são 17.308.464. Enquanto
isso, o judiciário recebe 127 novos casos por dia. 

A exclusão da cobertura ou
negativa de tratamento lideram as ações (52%). Em segundo lugar fica a
insatisfação dos consumidores com o reajuste da mensalidade (28,6%). Outro dado
aponta que os idosos estão entre os que mais sofrem com os problemas
relacionados aos planos de saúde: apesar de representarem apenas 12% dos
beneficiários, na justiça eles correspondem a mais de 30% das ações.

Para Rafael Robba, um dos autores do estudo e advogado especializado em direito à saúde, apesar do crescimento, o número de processos ainda é pequeno. “O
número de ações na justiça não reflete a totalidade de problemas enfrentados
pelos beneficiários. Muitos consumidores não buscam a justiça e
optam por outros caminhos, como suportar o reajuste abusivo ou abandonar o
plano. No caso de negativa de tratamento, a solução para muitos é buscar o
SUS”, explica.

Ele ainda menciona que esse
conflito entre planos de saúde e pacientes, em especial a exclusão de
coberturas, sobrecarrega o sistema público de saúde, já que a maior
parte dos tratamentos recusados pelos planos é absorvida pelo Sistema Único de
Saúde.

De quem é a culpa

O especialista explica que as
operadoras não buscam melhorar o serviço e atender às demandas do consumidor,
porque o número de consumidores que buscam a justiça é consideravelmente
pequeno, não representando prejuízo financeiro grave.

A melhor forma de solucionar o
problema seria uma atuação mais enérgica da Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS), responsável por regular o mercado
de planos privados de saúde. No entanto, ela vem falhando no cumprimento
das obrigações de regulamentação e fiscalização. 

No início do ano, um relatório
de auditoria do Tribunal de Contas da União (TCU) sugeriu uma série de medidas
a serem adotadas pela ANS para contornar as falhas regulatórias. 

Ainda que a entidade não atue como
deveria, os consumidores não ficam totalmente no prejuízo. Os resultados da
pesquisa mostram que em 92,4% dos casos de segunda instância, o TJSP tem
se posicionado favorável ao consumidor.

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